El trastorno obsesivo compulsivo (o TOC) es una enfermedad frecuente (0,8-1,2%) que ya fue descrita por los psiquiatras del siglo XIX. Los síntomas básicos son ideas obsesivas (invasivas, intrusas, raras, reiterativas, agobiantes para el paciente) que, en general, el enfermo reconoce como enfermizas. Asimismo son frecuentes (80% de casos) los rituales o compulsiones, de índole diversa (limpieza, comprobaciones, tendencia excesiva al orden, etc.) que el paciente repite reiteradamente, en general, para prevenir que ocurra algún suceso que el siente como muy negativo. Aunque el enfermo se resiste a la realización del acto compulsivo no lo consigue.
El curso del trastorno obsesivo compulsivo, que suele iniciarse en la adolescencia, es en general crónico con fluctuaciones, períodos de relativa mejoría y otros de empeoramiento. La suma de mejorías y curaciones se establece alrededor del 60-70% de los casos. Sólo la tercera parte es resistente a la mejoría a largo plazo.
El tratamiento es la combinación de farmacología y terapia de cognitivo-conductual. Un 5-10% de casos son extremadamente graves y resistentes a los anteriores tratamientos, y puede llegar a ser invalidantes. En estos casos puede estar indicada la psicocirugía y/o la estimulación cerebral profunda.
¿A quién afecta el Trastorno Obsesivo Compulsivo?
La prevalencia real del Trastorno Obsesivo Compulsivo en la población general es desconocida, ya que las valoraciones antiguas, de hace 30-40 años, la estimaban en torno a 0,05%, mientras que otras más recientes la sitúan alrededor del 1,5% y unas terceras apuntan a cifras intermedias (0,5% - 0,8%). Es probable que las estadísticas clásicas omitieran muchos casos, que permanecían ocultos sin diagnosticar, y que los trabajos actuales, por el contrario, incluyan pacientes parecidos a los que sufren este trastorno. La infravaloración o la sobrevaloración del trastorno obsesivo compulsivo sigue suscitando polémica, pendiente de estudios epidemiológicos rigurosos.
La distribución de sexos es equitativa y, lógicamente, se observa un predominio de solteros y desajustes de pareja. La edad de los primeros síntomas del TOC, siempre difícil de precisar, se sitúa antes de los 20 años y raramente (15%) sobrepasados los 35 años.
Manifestaciones clínicas del TOC
El trastorno obsesivo compulsivo muestra dos tipos de síntomas característicos: las ideas o pensamientos obsesivos y los rituales o compulsiones. Aunque estos son los primordiales, en el TOC puede haber otros no tan significativos como la tristeza, la inseguridad, la ansiedad, el insomnio, etc...
El curso del trastorno obsesivo compulsivo es crónico con fluctuaciones, periodos de relativa mejoría y otros de empeoramiento. La suma de mejorías y curaciones se establece alrededor del 60-70% de los casos. Sólo una tercera parte de los pacientes es resistente a largo plazo, y un 5-10% evoluciona hacia una situación dramática pesonal y sociolaboral.
Manifestaciones clínicas del TOC: Ideas Obsesivas
El síntoma básico del trastorno obsesivo compulsivo son las ideas obsesivas que se caracterizan por su carácter insólito, intruso y parásito, así como por su capacidad de producir malestar y displacer. Son ideas reiterativas, persistentes, y el paciente las reconoce como propias y, por tanto, tiene consciencia de enfermedad. El enfermo se resiste al fenómeno que le genera ansiedad e interfiere en las diferentes actividades de su vida. Esta interferencia es variable, por cuanto algunos pacientes están totalmente afectados y otros conservan cierta adaptación a algunas esferas de su vida (trabajo, etc.).
Las ideas obsesivas pueden manifestarse en forma de impulsos obsesivos (agresivos o sexuales), que en ocasiones surgen en el seno de una idea de contraste (p.ej. el religioso que tiene pensamientos de agresión en lugares sacros); imágenes y representaciones obsesivas (p.ej. no poder desprenderse de la visión horrible de una película); temores obsesivos, ligados generalmente a miedo a la contaminación de gérmenes, a contraer enfermedades o a padecer distorsiones en la imagen del cuerpo (dismorfofobia); ideas obsesivas en torno a temas variados, y dudas que generan las comprobaciones, que se comentan en el apartado de rituales. De hecho, el fenómeno de la duda fue considerado tan importante en siglo XIX que a esta patología los franceses la denominaron folie de doute (locura de la duda).
Los temas concretos de las obsesiones son de índole muy diversa. Los más frecuentes (50%) son de contaminación, en relación con la idea de que el sujeto o la familia están infectados por supuestos gérmenes. Suelen provocar rituales de lavado dirigidos a descontaminarse. Las dudas también son frecuentes (40%). Están referidas a situaciones de seguridad, como si la puerta de casa, la luz, el gas o el coche están bien cerrados. También se extienden a la duda de haber dicho algo inconveniente, u otras más raras, como si al conducir se ha atropellado a alguien al pasar por una sombra. Dudas sobre la existencia de Dios o la posible demencia de los padres pueden torturar al paciente. Más raros son los temas en torno a la necesidad de simetría (20-30%), que generan conductas de ordenamiento y pulcritud obsesiva. El temor a dañarse con objetos punzantes o de dañar a alguien querido (fobias de impulsión) también es posible. Menos frecuentes son los temas relacionados con la sexualidad (dudas acerca de una posible homosexualidad), lo religioso (¿Dios existe?, ¿estoy en pecado?, ¿debo rezar constantemente?) o el paso del tiempo, rara obsesión en torno al pensamiento constante sobre el inexorable transcurrir del tiempo. La aritmomanía es otra obsesión curiosa en relación con procesos matemáticos, que a veces provoca alambicadas operaciones dirigidas a tranquilizarse, evitar malos presagios, etc. La aritmomanía dirigida a la suma de los números de las matrículas de los coches no es infrecuente.
Manifestaciones clínicas del TOC: Rituales
El segundo síntoma básico del trastorno obsesivo compulsivo son las compulsiones o rituales. Sólo el 15% de estos pacientes tienen pensamientos obsesivos pero no rituales. Las compulsiones se definen como acciones estereotipadas y repetitivas, no placenteras ni útiles, que el enfermo realiza para prevenir que ocurra algún hecho objetivamente muy improbable. Van dirigidos a conjurar que el paciente o alguien querido sufra daño. Suelen producir resistencia, pues el paciente es consciente de su absurdidad e interferencia con la vida cotidiana.
Estadísticamente, las acciones compulsivas del TOC más frecuentes son las comprobaciones, secundarias a dudas obsesivas (p.ej. comprobar reiteradamente si la luz o el gas están bien cerrados) y los rituales de limpieza, que pueden durar horas, secundarios a los temores de contaminación. Ordenar cosas innecesariamente, no pisar la encrucijada de las baldosas, andar tres pasos y retroceder uno, tocar los vértices de los muebles son, entre otros, acciones compulsivas rituales dirigidas a prevenir catástrofes y amenazas que proceden de los pensamientos obsesivos.
Tratamiento del TOC
Antes de la década del 1960 los tratamientos del trastorno obsesivo compulsivo eran muy variados y poco específicos. Ansiolíticos, antidepresivos de todo tipo, antipsicóticos, psicoanálisis, alucinógenos y cirugía se utilizaban con resultados variados y discutibles. Sin embargo, desde 1967 el trastorno obsesivo compulsivo se trata con clomipramina, y en los últimos diez años se han añadido nuevos fármacos antidepresivos que actúan sobre la inhibición de la recaptación de serotonina. La eficacia se sitúa alrededor del 50-60% de los casos. Así mismo, creemos importante combinar el tratamiento farmacológico con terapia de conducta (exposición in vivo con prevención de respuesta), cuyo umbral de mejorías combinado está en torno al 60%.
Los casos muy resistentes e invalidantes se pueden tratar con psicocirugía, hoy en día muy perfeccionada y con un grado de mejoría de alrededor del 40-50%, una cifra esperanzadora si se tiene en cuenta que el estado de los pacientes que llegan a la psicocirugía es grave o muy grave, y ya han probado previamente todos los tratamientos adecuados.
¿Cómo se puede tratar el Trastorno Obsesivo Compulsivo?
Psiquiatra Colegiada en Valencia
Num. Col. COMV 460203608