Los Trastornos de la Conducta Alimentaria son trastornos cuya característica principal es un desorden alimentario, bien porque el paciente come en exceso o por todo lo contrario. Siempre asociados a un importante sufrimiento emocional, físico e interpersonal.
Conocer si un familiar nuestro padece un Trastorno de la Conducta Alimentaria no es sencillo, puesto que en las primeras fases de la enfermedad los pacientes tienen cierta facilidad para ocultar su malestar psicológico y sus conductas alimentarias anómalas. En fases más avanzadas, cuando las alteraciones del peso se hacen evidentes, cuando hay signos de desnutrición o cuando las manifestaciones psíquicas como la ansiedad, la irritabilidad o la depresión dan la cara, el trastorno está ya claramente establecido y puede ser más difícil de tratar.
En los últimos años se ha asistido al incremento de la incidencia de estos trastornos. Si bien la mayoría de los casos se presenta en adolescentes o mujeres jóvenes, son cada vez más frecuentes los casos en niñas y chicos.
Aunque la anorexia y la bulimia nerviosa sean relativamente poco frecuentes, aproximadamente el 10% de las adolescentes y mujeres adultas presentan síntomas de trastornos de la conducta alimentaria, que determinan sufrimiento y afectación psico-física. Estos síntomas pueden responder al tratamiento, lo cual previene el desarrollo de trastornos más graves.
El Trastorno por Atracón es el Trastorno de la Conducta Alimentaria más frecuente entre la población, ya que afecta a entre el 1% y el 4%. De quines lo padecen, un tercio son hombres.
La anorexia, la bulimia y el trastorno por atracón son susceptibles de tratamiento, que se basa fundamentalmente en psicoterapia y ocasionalmente psicofármacos.
¿Cómo debemos actuar si sospechamos un trastorno de la conducta alimentaria?
Lo primero a tener en cuenta es que no todos los casos son iguales y que la edad a la que se detecte el trastorno va a determinar en muchos casos la conducta a seguir.
Nuestro consejo es consultar el caso con un especialista de salud mental o, en su defecto, con nuestro médico de familia, tanto para los casos en los que el paciente reconozca el problema y acepte la ayuda, como para los casos en los que esto no sea así con el fin de ofrecer orientación y apoyo a la familia.
Anorexia nerviosa
La anorexia (falta de apetito) está ligada a múltiples enfermedades médicas y psiquiátricas (trastorno obsesivo, hipocondría, depresión, esquizofrenia, fobia, etc.), pero en ocasiones es el elemento central del cuadro y se conoce como anorexia nerviosa o anorexia mental.
La anorexia nerviosa está centrada en el deseo irrefrenable de conseguir la delgadez, con la consiguiente resistencia a ingerir comida o retener lo ingerido. Se describen dos tipos clínicos de anorexia psíquica: el tipo restrictivo (predomina la dieta restrictiva sin atracones o purgas) y el tipo compulsivo purgativo (el individuo recurre a conductas purgativas).
En los últimos años se ha incrementado la evidencia y prevalencia de este trastorno, que se sitúa en un 0,5-1% entre las adolescentes, con una edad de inicio entre los 13 y los 20 años, más frecuente en grupos de riesgo (estudiantes de ballet, gimnastas, modelos, etc.). Los factores socioculturales están en la base de esta enfermedad, que es más propia de las sociedades occidentales. La incidencia es 10 veces superior en mujeres jóvenes que en hombres.
Los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa consideran los siguientes elementos: a) rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal según la edad y la talla; b) miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso aunque el peso esté muy por debajo del peso normal; estos pacientes se pesan y se examinan en el espejo con frecuencia, manipulan los alimentos para controlar la dieta, hacen ejercicio intenso y en ocasiones abusan de laxantes o purgas; c) alteración en la percepción del peso o de la imagen corporal, y d) en las mujeres, amenorrea, incluso al principio, antes de que el trastorno sea muy aparatoso.
En la fase intermedia de la anorexia llama la atención el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, pese a que la pérdida de peso es ya notable. Se niega la enfermedad y la pérdida de peso se convierte en el centro de la vida de estos pacientes. En ocasiones, si no se instaura tratamiento o éste es infructuoso, se desemboca en estados caquécticos, con pérdidas ponderales de más del 50% respecto al peso idóneo, y riesgo de muerte.
En un cuadro avanzado es frecuente la irritabilidad y un estado ansioso-depresivo que puede llevar al suicidio. Otros síntomas son la hiperactividad, el insomnio, el pensamiento obsesivo, el retraimiento social y la pérdida del deseo sexual.
Asimismo, la anorexia nerviosa se caracteriza por toda una serie de manifestaciones físicas que hay que valorar: cardiovasculares (bradicardia, hipotensión, arritmia), gastrointestinales (dispepsia, estreñimiento, elevación de las enzimas hepáticas), renales (edemas, litiasis), hematológicas (anemia, leucopenia, hipoplasia medular) y endocrinológicas (amenorrea, disfunción tiroidea, hipoglucemia, osteoporosis, hipercolesteronemia).En ocasiones es importante ingresar al paciente en dispositivos no psiquiátricos para regularizar las variables físicas, sobre todo en casos de pérdida excesiva de peso y riesgo vital.
Anorexia nerviosa: factores predisponentes
Los mecanismos causales de la anorexia se consideran multifactoriales, de tipo biopsicosocial. Los enfoques reduccionistas (biológicos o psicosociales) no pueden explicar todo el cuadro, de forma que serán necesarias visiones integrales. Pueden identificarse: a) factores predisponentes (vulnerabilidad) de tipo individual (alteraciones cognitivas, enfermedades neuroendocrinas), familiar (antecedentes, genética, modelo de valores) y sociocultural (papel social de la mujer, valores estéticos, presión publicitaria); b) factores precipitantes, tales como dietas restrictivas, conflictos medioambientales, comentarios ambientales negativos sobre la apariencia del paciente y reacciones depresivas, y c) factores perpetuantes, como los factores predisponentes no resueltos y patrones socioculturales patógenos, así como los efectos psicobiológicos de la inanición, que ceden con la realimentación.
Tratamiento de la Anorexia nerviosa
El tratamiento de la anorexia suele realizarse en unidades especializadas en trastornos de la conducta alimentaria, donde se realiza un manejo integral que incluye la valoración y el control de posibles complicaciones médicas, la evaluación psiquiátrica y un tratamiento farmacológico y psicológico centrado en el trastorno. No hay fármacos específicos para la anorexia, pero pueden administrarse antidepresivos tricíclicos, y sobre todo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La psicoterapia, especialmente cognitivo-conductual, individual o de grupo, es imprescindible, así como lo es a menudo la terapia familiar. El cuadro sólo puede considerarse resuelto tras el seguimiento a largo plazo.
En relación al curso y al pronóstico de la anorexia, existen variaciones de unos estudios a otros, pero puede aceptarse que el 40-50% de los pacientes presenta una buena evolución general, el 25-30% evolución intermedia y el 25-30% restante una mala evolución. La tasa de mortalidad se sitúa en torno al 5-10%, debido tanto a las complicaciones físicas como a la elevada tasa de suicidios. La precocidad en la edad de inicio, la buena relación paternofilial y la rápida instauración del tratamiento se asocian a un buen pronóstico. Por el contrario, las alteraciones psiquiátricas antes de la anorexia, la asociación con psicosis, el desarrollo de bulimia y la cronicidad del cuadro se asocian con un mal pronóstico.
Bulimia
La bulimia nerviosa consiste en episodios de ingesta incontrolada de gran cantidad de alimentos en sujetos con peso normal o superior al normal, que incurren en conductas compensatorias inapropiadas para evitar el aumento de peso. También se subdivide en subtipo purgativo (uso de vómitos, laxantes, diuréticos o enemas) y no purgativos (ayuno, ejercicio intenso). Se conoce la presencia de episodios bulímicos en pacientes con anorexia (bulimarexia), si bien se reconoce a la bulimia como un trastorno independiente de la anorexia.
Las cifras de prevalencia de la bulimia varían en función de los criterios diagnósticos y de la metodología utilizada. Puede aceptarse una prevalencia en mujeres adolescentes y jóvenes que oscila entre el 0,5 y el 1%, si bien esta cifra podría estar subestimada.
La frecuencia aumenta con el grado de culturización occidental e, igual que en la anorexia, se presenta con mayor frecuencia en colectivos sometidos a ideales estéticos (bailarinas, modelos, atletas, etc.), con mayor prevalencia en áreas urbanas que rurales.
Los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa se basan en los siguientes elementos: a) presencia de atracones recurrentes, descontrolados, compulsivos y rápidos en un breve período de tiempo, con sensación de pérdida de control sobre la ingesta; b) conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, para no ganar peso (vómitos, laxantes, diuréticos, enemas, ayuno, ejercicio excesivo); c) atracones y conductas compensatorias como mínimo dos veces por semana durante un período de 3 meses; d) autoevaluación exageradamente influida por el peso y la imagen corporal, sin que se observen deformaciones corporales, y e) la alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. No es raro que los pacientes tengan problemas interpersonales y en el control de los impulsos, así como abuso de sustancias tóxicas. No son raras tampoco las complicaciones somáticas (erosiones dentales, callosidades en las manos por el vómito, edemas, hemorragias conjuntivales, esofagitis, estreñimiento, diarrea, insuficiencia cardíaca, etc.) y alteraciones en la analítica (hipopotasemia, hipoglucemia, alcalosis metabólica, leucopenia y linfocitosis, anemia, hipercortisolemia, etc.), todo lo cual está en relación con la presencia de vómitos y el abuso de laxantes y/o diuréticos.
Bulimia nerviosa: factores predisponentes
Al igual que en la anorexia, en la bulimia existen factores predisponentes, factores desencadenantes y factores perpetuantes. Entre los factores predisponentes, los hay socioculturales (estéticos de la cultura), familiares (genética) e individuales (sobrepeso premórbido que lleva a la dieta, hipofunción de la serotonina, trastornos de la personalidad —búsqueda de emociones, excitabilidad, tendencia a la disforia, inestabilidad afectiva, impulsividad— e insatisfacción corporal). Entre los factores desencadenantes, el más frecuente es la dieta como consecuencia de un sobrepeso vivido de forma insatisfactoria. Finalmente, el principal factor perpetuante es la resistencia y la gravedad de los factores predisponentes.
A los 5 años, sólo un 15-20% de los pacientes cumple criterios de bulimia nerviosa. El trastorno límite de personalidad confiere mal pronóstico, con peor ajuste social, desajustes familiares y malas relaciones interpersonales, así como los antecedentes familiares de alcoholismo, la larga duración de la enfermedad y la gravedad del cuadro al inicio. La tasa de mortalidad de la bulimia es menor que la de la anorexia, pero no se dispone de datos fiables.
Tratamiento de la Bulimia nerviosa
La mayor parte de los pacientes con bulimia requiere tratamiento estructurado, con frecuencia en régimen de hospitalización. Los objetivos que se pretenden conseguir se centran en: a) restauración de un patrón alimentario normal con ampliación del ciclo perpetuador vómitos-atracones; b) corrección de los factores cognitivos y de las alteraciones emocionales; c) tratamiento de las complicaciones médicas; d) tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos (depresión, etc.), y e) mantenimiento de la normalidad con prevención de posibles recaídas.
En concreto, los fármacos antidepresivos parecen más eficaces en la bulimia que en la anorexia, aunque se han empleado otros (litio, topiramato), pendientes de confirmación definitiva. Por otra parte, el tratamiento psicológico es fundamental, sea individual y/o grupal, sobre todo de orientación cognitivo-conductual. También el consejo nutricional es imprescindible.
¿Qué es el Trastorno por Atracón?
El trastorno por atracón se produce cuando la persona come cantidades desmesuradas de alimentos en forma de atracones repetidos sin conductas purgativas posteriores; es decir, los atracones no van seguidos de vómitos, no se utilizan laxantes ni se realiza ejercicio físico en exceso. El Trastorno por Atracón tiene en común con la Bulimia Nerviosa el impulso irrefrenable por comer, pero no se imponen las conductas extremas del control del peso. No obstante, el malestar corporal, la obsesión por la comida y el peso están igualmente presentes y de forma grave en el día a día de la persona.
Tratamiento del trastorno por atracón
El tratamiento específico de este trastorno precisa de una combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico: antidepresivos junto con la terapia cognitivo-conductual pueden ayudar a superar este trastorno.
Anorexia y bulimia. ¿Por qué algunas personas se autolesionan?
Algunos pacientes tienen importantes dificultades para manejar sus emociones y desarrollan patrones de afrontamiento de su dolor psíquico que pueden escapar al entendimiento de personas que no están familiarizadas con la salud mental. Así pues, nos encontramos con pacientes que utilizan la autolesión como método para aliviar su ansiedad o su malestar psíquico; la conducta autolesiva puede consistir, por ejemplo, en realizarse cortes superficiales en brazos y piernas con una cuchilla, quemarse con la punta de un cigarrillo, etc. No es raro encontrar este tipo de conductas en pacientes diagnosticados de trastornos de la personalidad o trastornos de la conducta alimentaria.
En todos los casos de autolesión es necesaria la evaluación de un especialista en salud mental que nos permita ahondar en las emociones del paciente para y buscar una estrategia terapéutica que nos permita solucionar el conflicto de origen, ya sea con ayuda de los fármacos, de la psicoterapia, o de ambos.
Psiquiatra Colegiada en Valencia
Num. Col. COMV 460203608