Tractament d’anorèxia i bulímia a València
Psiquiatra d'adults a València
Tractament dels Trastorns de l’Alimentació
Els Trastorns de la Conducta Alimentària (anorèxia, bulímia, trastorn per afartament) són alteracions greus del comportament alimentari que generen patiment físic i emocional. Sovint s’inicien a l’adolescència i afecten tant dones com homes.
El tractament es basa principalment en la psicoteràpia i és fonamental per prevenir complicacions i afavorir la recuperació.
Els Trastorns de la Conducta Alimentària són trastorns la característica principal dels quals és un desordre alimentari, bé perquè el pacient menja en excés o bé per tot el contrari. Sempre s’associen a un patiment emocional, físic i interpersonal important.
Saber si un familiar pateix un Trastorn de la Conducta Alimentària no és senzill, ja que en les primeres fases de la malaltia els pacients tenen certa facilitat per ocultar el seu malestar psicològic i les seves conductes alimentàries anòmales. En fases més avançades, quan les alteracions de pes es fan evidents, quan hi ha signes de desnutrició o quan es manifesten símptomes psíquics com l’ansietat, la irritabilitat o la depressió, el trastorn ja està clarament establert i pot ser més difícil de tractar.
En els darrers anys s’ha produït un augment de la incidència d’aquests trastorns. Tot i que la majoria dels casos es presenta en adolescents o dones joves, cada vegada són més freqüents els casos en nenes i nois.
Tot i que l’anorèxia i la bulímia nerviosa són relativament poc freqüents, aproximadament un 10% de les adolescents i dones adultes presenten símptomes de trastorns de la conducta alimentària, que provoquen patiment i afectació psicofísica. Aquests símptomes poden respondre al tractament, la qual cosa prevé el desenvolupament de trastorns més greus.
El Trastorn per Afartament és el Trastorn de la Conducta Alimentària més freqüent entre la població, ja que afecta entre l’1% i el 4%. Dels qui el pateixen, un terç són homes.
L’anorèxia, la bulímia i el trastorn per afartament són susceptibles de tractament, que es basa fonamentalment en la psicoteràpia i, ocasionalment, en psicofàrmacs.
Com hem d’actuar si sospitem d’un trastorn de la conducta alimentària?
El primer que cal tenir en compte és que no tots els casos són iguals i que l’edat a la qual es detecti el trastorn determinarà en molts casos la conducta a seguir.
El nostre consell és consultar el cas amb un especialista en salut mental o, si no és possible, amb el nostre metge de família, tant per als casos en què el pacient reconegui el problema i accepti l’ajuda, com per als casos en què això no sigui així, per tal d’oferir orientació i suport a la família.
Anorèxia nerviosa
L’anorèxia (falta de gana) està lligada a múltiples malalties mèdiques i psiquiàtriques (trastorn obsessiu, hipocondria, depressió, esquizofrènia, fòbia, etc.), però en ocasions és l’element central del quadre i es coneix com a anorèxia nerviosa o anorèxia mental.
L’anorèxia nerviosa està centrada en el desig irrefrenable d’aconseguir la primor, amb la conseqüent resistència a ingerir menjar o a retenir allò que s’ha ingerit. Es descriuen dos tipus clínics d’anorèxia psíquica: el tipus restrictiu (predomina la dieta restrictiva sense afartaments ni purgues) i el tipus compulsiu purgatiu (l’individu recorre a conductes purgatives).
Els darrers anys ha augmentat l’evidència i la prevalença d’aquest trastorn, que se situa entre el 0,5 i l’1% de les adolescents, amb una edat d’inici entre els 13 i els 20 anys, més freqüent en grups de risc (estudiants de ballet, gimnastes, models, etc.). Els factors socioculturals són a la base d’aquesta malaltia, pròpia de les societats occidentals. La incidència és 10 vegades superior en dones joves que en homes.
Els criteris diagnòstics per a l’anorèxia nerviosa consideren: a) rebuig a mantenir el pes corporal igual o per sobre del mínim normal segons l’edat i l’alçada; b) por intensa a guanyar pes o a convertir-se en obès, fins i tot amb un pes molt inferior a la normalitat; aquests pacients es pesen i s’examinen sovint davant del mirall, manipulen els aliments per controlar la dieta, fan exercici intens i, en ocasions, abusen de laxants o purgues; c) alteració en la percepció del pes o de la imatge corporal, i d) en dones, amenorrea, fins i tot a l’inici, abans que el trastorn sigui evident.
A la fase intermèdia de l’anorèxia destaca el desig incontrolable de continuar aprimant-se, tot i que la pèrdua de pes ja és notable. Es nega la malaltia i la pèrdua de pes esdevé el centre de la vida d’aquests pacients. En alguns casos, si no s’instaura tractament o aquest resulta infructuós, es pot arribar a estats caquèctics, amb pèrdues de més del 50% respecte al pes ideal i risc vital.
En un quadre avançat, són freqüents la irritabilitat i un estat ansiosodepressiu que pot conduir al suïcidi. Altres símptomes són la hiperactivitat, l’insomni, el pensament obsessiu, l’aïllament social i la pèrdua del desig sexual.
Així mateix, l’anorèxia nerviosa es caracteritza per tot un seguit de manifestacions físiques que cal valorar: cardiovasculars (bradicàrdia, hipotensió, arítmia), gastrointestinals (dispèpsia, restrenyiment, elevació de les enzims hepàtiques), renals (edemes, litiasi), hematològiques (anèmia, leucopènia, hipoplàsia medul·lar) i endocrinològiques (amenorrea, disfunció tiroïdal, hipoglucèmia, osteoporosi, hipercolesterolèmia). De vegades cal ingressar el pacient en unitats no psiquiàtriques per regularitzar les variables físiques, sobretot en casos de pèrdua excessiva de pes i risc vital.
Anorèxia nerviosa: factors predisponents
Els mecanismes causals de l’anorèxia són considerats multifactorials, de tipus biopsicosocial. Els enfocaments reduccionistes (biològics o psicosocials) no poden explicar tot el quadre, de manera que calen visions globals. Es poden identificar: a) factors predisponents (vulnerabilitat) individuals (alteracions cognitives, malalties neuroendocrines), familiars (antecedents, genètica, model de valors) i socioculturals (paper social de la dona, valors estètics, pressió publicitària); b) factors precipitants, com ara dietes restrictives, conflictes ambientals, comentaris negatius sobre l’aspecte del pacient i reaccions depressives, i c) factors perpetuants, com els factors predisponents no resolts i patrons socioculturals patògens, així com els efectes psicobiològics de la inanició, que desapareixen amb la realimentació.
Tractament de l’anorèxia nerviosa
El tractament de l’anorèxia se sol dur a terme en unitats especialitzades en trastorns de la conducta alimentària, on s’ofereix una gestió global que inclou la valoració i el control de possibles complicacions mèdiques, l’avaluació psiquiàtrica i un tractament farmacològic i psicològic centrat en el trastorn. No existeixen fàrmacs específics per a l’anorèxia, però poden administrar-se antidepressius tricíclics i, sobretot, inhibidors selectius de la recaptació de serotonina. La psicoteràpia, especialment cognitivoconductual, individual o grupal, és imprescindible, així com sovint la teràpia familiar. El quadre només es pot considerar resolt després d’un seguiment a llarg termini.
Pel que fa a l’evolució i el pronòstic de l’anorèxia, existeixen variacions segons els estudis, però s’accepta que el 40-50% dels pacients presenta una bona evolució general, el 25-30% una evolució intermèdia i el 25-30% restant una evolució dolenta. La taxa de mortalitat es troba al voltant del 5-10%, tant per complicacions físiques com per l’elevada incidència de suïcidis. La precocitat en l’edat d’inici, la bona relació paternofilial i la instauració ràpida del tractament s’associen a un bon pronòstic. En canvi, les alteracions psiquiàtriques prèvies, l’associació amb psicosi, el desenvolupament de bulímia i la cronicitat del quadre s’associen a un pronòstic desfavorable.
Bulimia
La bulímia nerviosa consisteix en episodis d’ingesta incontrolada d’una gran quantitat d’aliments en persones amb un pes normal o superior al normal, que duen a terme conductes compensatòries inapropiades per evitar l’augment de pes. També es subdivideix en subtipus purgatiu (ús de vòmits, laxants, diürètics o enemes) i no purgatius (dejuni, exercici intens). Es coneixen episodis bulímics en pacients amb anorèxia (bulimarexia), tot i que la bulímia es reconeix com un trastorn independent de l’anorèxia.
Les xifres de prevalença de la bulímia varien en funció dels criteris diagnòstics i la metodologia utilitzada. Es pot acceptar una prevalença en dones adolescents i joves d’entre el 0,5 i l’1%, tot i que aquesta xifra podria estar subestimada.
La freqüència augmenta amb el grau d’occidentalització i, igual que amb l’anorèxia, es presenta més sovint en col·lectius sotmesos a ideals estètics (ballarines, models, atletes, etc.), amb més prevalença en àrees urbanes que rurals.
Els criteris diagnòstics de la bulímia nerviosa es basen en els següents elements: a) presència d’afartaments recurrents, descontrolats, compulsius i ràpids en un breu període de temps, amb sensació de pèrdua de control sobre la ingesta; b) conductes compensatòries inapropiades i repetides per no guanyar pes (vòmits, laxants, diürètics, enemes, dejuni, exercici excessiu); c) afartaments i conductes compensatòries almenys dues vegades per setmana durant un període de 3 mesos; d) autoavaluació excessivament influïda pel pes i la imatge corporal, sense deformacions corporals; i e) l’alteració no apareix exclusivament durant el transcurs de l’anorèxia nerviosa. No és estrany que els pacients tinguin problemes interpersonals i en el control dels impulsos, així com abús de substàncies tòxiques. Tampoc no són rares les complicacions somàtiques (erosions dentals, callositats a les mans pels vòmits, edemes, hemorràgies conjuntivals, esofagitis, restrenyiment, diarrea, insuficiència cardíaca, etc.) i alteracions en l’analítica (hipopotassèmia, hipoglucèmia, alcalosi metabòlica, leucopènia i limfocitosi, anèmia, hipercortisolemia, etc.), totes relacionades amb la presència de vòmits i l’abús de laxants i/o diürètics.
Bulímia nerviosa: factors predisponents
Igual que en l’anorèxia, en la bulímia hi ha factors predisponents, desencadenants i perpetuants. Entre els factors predisponents, hi trobem els socioculturals (estètics de la cultura), familiars (genètica) i individuals (sobrepès premòrbid que condueix a la dieta, hipofunció de la serotonina, trastorns de la personalitat —recerca d’emocions, excitabilitat, tendència a la disfòria, inestabilitat afectiva, impulsivitat— i insatisfacció corporal). Entre els factors desencadenants, el més freqüent és la dieta conseqüència d’un sobrepès viscut de manera insatisfactòria. Finalment, el principal factor perpetuant és la resistència i la gravetat dels factors predisponents.
Als 5 anys, només un 15-20% dels pacients compleix criteris de bulímia nerviosa. El trastorn límit de la personalitat confereix un mal pronòstic, amb pitjor ajust social, desajustos familiars i males relacions interpersonals, així com antecedents familiars d’alcoholisme, llarga durada de la malaltia i gravetat del quadre a l’inici. La taxa de mortalitat de la bulímia és inferior a la de l’anorèxia, però no es disposa de dades fiables.
Tractament de la bulímia nerviosa
La majoria de pacients amb bulímia requereixen tractament estructurat, sovint en règim d’hospitalització. Els objectius que es pretenen aconseguir se centren en: a) restaurar un patró alimentari normal amb interrupció del cicle perpetuador vòmits-afartaments; b) correcció dels factors cognitius i de les alteracions emocionals; c) tractament de les complicacions mèdiques; d) tractament dels trastorns psiquiàtrics comòrbids (depressió, etc.), i e) manteniment de la normalitat amb prevenció de possibles recaigudes.
En concret, els fàrmacs antidepressius semblen més eficaços en la bulímia que en l’anorèxia, encara que també s’han utilitzat altres (liti, topiramat), pendents de confirmació definitiva. D’altra banda, el tractament psicològic és fonamental, sigui individual i/o grupal, sobretot d’orientació cognitivoconductual. També el consell nutricional és imprescindible.
Què és el Trastorn per Afartament?
El trastorn per afartament es produeix quan la persona menja quantitats desmesurades d’aliments en forma d’afartaments repetits, sense conductes purgatives posteriors; és a dir, els afartaments no van seguits de vòmits, no s’utilitzen laxants ni es realitza exercici físic en excés. El Trastorn per Afartament té en comú amb la Bulímia Nerviosa l’impuls incontrolable de menjar, però no s’hi afegeixen les conductes extremes de control del pes. No obstant això, el malestar corporal, l’obsessió pel menjar i el pes són igualment presents i de manera greu en el dia a dia de la persona.
Tractament del trastorn per afartament
El tractament específic d’aquest trastorn requereix una combinació de tractament farmacològic i psicoterapèutic: els antidepressius juntament amb la teràpia cognitivoconductual poden ajudar a superar aquest trastorn.
Anorèxia i bulímia. Per què algunes persones s’autolesionen?
Alguns pacients tenen dificultats importants per gestionar les seves emocions i desenvolupen patrons d’afrontament del seu dolor psíquic que poden resultar difícils d’entendre per a persones no familiaritzades amb la salut mental. Així doncs, trobem pacients que utilitzen l’autolesió com a mètode per alleujar la seva ansietat o el seu malestar psíquic; la conducta autolesiva pot consistir, per exemple, a fer-se talls superficials als braços i a les cames amb una fulla d’afaitar, cremar-se amb la punta d’una cigarreta, etc. No és estrany trobar aquest tipus de conductes en pacients diagnosticats de trastorns de la personalitat o trastorns de la conducta alimentària.
En tots els casos d’autolesió és necessària l’avaluació d’un especialista en salut mental, que permeti aprofundir en les emocions del pacient i buscar una estratègia terapèutica per resoldre el conflicte d’origen, ja sigui amb ajuda de fàrmacs, de la psicoteràpia o de tots dos.
Reserva Cita
Plaça de l’Ajuntament, n 19, València 46002, Espanya